Симптомы и лечение мигрени у женщин и мужчин

Мигрень (французское migraine) — это неврологическая болезнь, сопровождающаяся сильными болями в области головы. Нередко они односторонние (в правом или левом полушарии) и проходят со зрительными, вегетативными, слуховыми и кишечно-желудочными расстройствами.

Слово migraine на латыни пишется hemicrania. Википедия в яндексе расшифровывает его значение как hemi- «половина» и kranion «череп».

Приступы мигрени крайне выражено влияют на качество жизни человека. Они могут возникать от пары раз в год до 15 и больше раз в месяц. Выступают основным неврологическим фактором нетрудоспособности и вторым по распространенности среди причин инвалидности.

Возникающую при мигрени головную боль считают первичной, т. е. развившейся самостоятельно, а не из-за других патологий. Но ее могут вызывать физиологические и психические отклонения.

Распространенность мигренозных головных болей у взрослого населения в России выше, чем в других странах мира: до 20% населения или порядка 30 миллионов человек. Первые симптомы обычно возникают в период полового созревания или у молодежи до 25 лет, что связано с гормональной перестройкой.

Учитывая особенности женского организма, можно объяснить, почему у женщин юного и зрелого возраста патология встречается чаще, чем у мужчин. Она выявляется у 11–25% девушек и всего у 4–10% парней.

Болезнь также бывает у 1,7% малышей до 7 лет и у 4% детей от 7 до 15 лет. Причем в этом возрастном периоде нарушение чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, что подтверждает влияние гормонов на возникновение проблемы.

Болезненность и частота приступов при мигрени у взрослых достигают пика к 35–45 годам, а с наступлением менопаузы у большинства женщин стихают или проходят вовсе.

Точный механизм, который провоцирует мигрень, не установлен. Непосредственно заболевание появляется из-за ряда генетических нарушений в головном мозге, а приступы вызывают спусковые факторы — предвестники или триггеры.

Среди первичных причин мигрени ключевую роль играют два фактора:

1. Наследственность. От матери заболевание передается с вероятностью в 72%, от отца — в 20%. Если головные боли были у обоих родителей, риск возрастает до 90%. Чаще наследуется форма заболевания с аурой.
   
2. Влияние гормонов. Этиология патологии тесно связана с периодом полового созревания и угасания, с гормональными колебаниями во время менструации, беременности и после родов.
   

Также migraines может провоцировать ряд патологий. В том числе травматического происхождения, сосудистых, инфекционных и психических: депрессия, шизофрения, биполярное, обсессивно-компульсивное и тревожное расстройства. Однако достоверно не известно, выступают ли такие состояния истинными мигренозными приступами, или являются просто сильными болями напряжения.

Триггеры головной боли во время мигрени выделены на основе жалоб пациентов. Они у каждого свои: у ряда пациентов проявления вызывает один спусковой фактор, у других — несколько провокаторов или их совокупность.

Главный признак мигрени — односторонняя боль: гемикрания. Она пульсирующая, давящая, локализуется в районе виска или глаза. У некоторых пациентов вначале начинает болеть затылок, откуда дискомфорт переходит в область лба. С каждым приступом болезненность может менять стороны. В 40% случаев неприятные ощущения носят разлитой (диффузный) характер: распространяются на всю голову, шею, плечевой пояс.

Болезненность с левой или правой стороны проявляется умеренно или интенсивно. В первом случае пациент может терпеть боль, его повседневная активность почти не снижается. При втором варианте приступы мигрени настолько интенсивны, что больной не может двигаться, работать, заниматься бытовыми делами. Любая физическая нагрузка усугубляет дискомфорт.

Помимо боли мигрень проявляется сопутствующими сигналами:

• фото- и фонофобией: непереносимостью света и звуков;
  
• тошнотой и рвотой: характерно, что при мигрени последняя редко приносит облегчение;
  
• снижением аппетита;
  
• нарушением тактильного восприятия;
  
• вегетативными расстройствами: ознобом, тахикардией, скачками артериального давления, учащенным мочеиспусканием;
  
• чувством нехватки воздуха;
  
• тревогой и депрессивным состоянием;
  
• слабостью, снижением работоспособности или ее полной утратой;
  
• увеличением температуры;
  
• выраженной сонливостью: этот симптом мигрени обычно встречается у детей.
  

Классическое течение мигрени проявляется в 5 фаз:

1. Начальную — продромальную.
   
2. Ауру.
   
3. Болевую — непосредственно приступ.
   
4. Разрешения — стихание и прекращение боли.
   
5. Постдромальную или восстановления — налаживание нормальной работы организма.
   
   

Могут присутствовать не все фазы и их сопутствующие симптомы во время приступов мигрени. Плюс аура бывает только у пациентов с соответствующей формой заболевания.

Рассмотрим подробно, как болит голова при надвигающейся мигрени и опишем все фазы.

Продром — это совокупность комплекса сигналов, специфических предвестников мигрени. Он возникает, по данным разных исследований, у 30–60% больных. Развивается за несколько часов, реже — за пару суток до самого приступа. По нему можно понять, что боль приближается.

Продромальная фаза проявляется:

• снижением настроения, реже — эйфорией;
  
• повышенной раздражительностью;
  
• утомляемостью, сонливостью;
  
• невозможностью сконцентрироваться, заторможенностью;
  
• снижением или повышением аппетита;
  
• повышенной чувствительностью к свету, звукам, запахам.
  
  

Сколько появится симптомов в продром, зависит от индивидуальных особенностей. Иногда сигналы отсутствуют, а у больного есть только предчувствие приближающейся migraine.

После продромальной фазы у 15–25% пациентов наступает аура. Это совокупность неврологических расстройств, продолжающихся от нескольких минут до 1 часа, реже — до 3 часов. Они предшествуют боли, но изредка протекают вместе с приступом мигрени либо вовсе не переходят в следующую стадию.

Аура проявляется следующими основными типами предвестников боли:

1. Зрительными. Появляются в 99%. У пациента возникает сужение полей зрения (скотомы), перед глазами стоят темные пятна, блестящие или изломанные линии.
   
2. Сенсорными. Проявляются у 31% больных. Характеризуются беспричинными покалываниями, ознобом, онемением, жжением. Начинаются с левой или правой руки, постепенно поднимаются к плечу, а после — к голове.
   
3. Афазические. Присутствуют у 18% людей. Речь становится неразборчивой, больной не может четко выговаривать слова.
   
4. Моторными. Диагностируют реже, чем другие проявления, — в 6% случаев. Проявляются нарушением координации и равновесия.
   

Эта фаза мигрени характеризуется непосредственно головной болью. Стартует с незначительного дискомфорта, который постепенно усугубляется и становится нестерпимым. Сколько длится приступ, зависит от возраста пациента: у взрослых продолжительность варьируется от 4 часов до 3 суток, у детей — не превышает часа.

Гемикрании могут менять направления: переходить справа налево и наоборот. На пике мигрени головные боли нередко становятся разлитыми. Дополнительно отмечаются фото- и фонофобия, тошнота, одно- или двукратная рвота, учащение сердцебиения, повышение температуры.

Наступает, когда заканчивается приступ мигрени: самостоятельно или после приема медикаментов. Голова перестает болеть потихоньку, одновременно постепенно пропадают сопутствующие признаки, в том числе спадает температура. На исходе приходит сильная сонливость, больные забываются глубоким сном. После пробуждения болезненность исчезает окончательно.

После стихания приступа мигрени организму нужно восстановиться. Постдромальная фаза длится от пары часов до суток.

Во время постдрома сохраняется ряд неприятных симптомов:

• остаточная болезненность в левой или правой стороне головы — в зависимости от локализации приступа;
  
• нарушения мышления;
  
• чувство похмелья;
  
• слабость и упадок настроения, хотя некоторые пациенты, наоборот, ощущают прилив сил и эйфорию;
  
• нарушения работы желудка и кишечника;
  
• полиурия — повышенное выделение мочи;
  
• боль в мышцах.
  

Механизм развития мигрени до конца не изучен. Патология рассматривается как комплексное неврологическое расстройство, на чье возникновение влияют изменения в центральной нервной системе, мозге, тройничном нерве и иннервируемых им сосудах.

Сегодня ведущая теория, объясняющая, откуда возникает мигрень, — выделение особого медиатора боли — CGRP. В википедии аббревиатура расшифровывается как Calcitonin gene-related peptide или Кальцитонин-ген родственный пептид.

Доказано, что при возникновении migraine повышается концентрация CGPP. Он усиленно выделяется из нейронов тройничного ганглия. Это приводит к активации провоспалительных медиаторов и расширению сосудов, что заставляет организм вырабатывать еще большее количество Кальцитонин-ген родственного пептида. В результате получается своеобразный замкнутый круг.

Пациенты, страдающие мигренями, в разы чувствительнее к CGPP, чем другие люди. При экспериментальном введении инъекций пептида у всех лиц развивались головные боли. Но мигренозный (объективный) характер они носили только у больных с подтвержденной болезнью.

Среди причин мигрени дополнительно выделяют еще ряд теорий:

1. Комбинированную нейроваскулярную или тригеминально-васкулярную. Объясняет механизм развития нарушением связи между тройничным нервом и сосудами мозга. Боль вызывает активация тригеминоваскулярного комплекса. Во время нее выделяются болевые «агенты» (вазодилататоры) и сосудорасширяющие вещества, которые снижают тонус сосудов и повышают их проницаемость.
   
2. Сосудистую теорию Вольфа. Согласно ей, приступ вызывает резкое сужение сосудов мозга и их последующее внезапное расширение.
   
3. Тромбоцитарную. Чтобы понять механизм появления заболевания, изучали врожденные патологии тромбоцитов. При определенных условиях происходит их склеивание, что провоцирует резкое выделение большого количества серотонина и гистамина. Первый гормон сильно сужает сосуды головы, второй — снижает болевой порог стенок артерий. После уменьшения уровня гормонов сосуды расширяются, что вызывает неприятные ощущения.
   
4. Распространяющейся депрессии. Согласно ей, имеющаяся депрессия приводит к нарушению в мозге химических и сосудистых процессов. Что также провоцирует вначале сужение сосудов, а после — их резкое расширение.
   

Подход к лечению мигрени зависит от симптомов, влияния заболевания на жизнь пациента, вида патологии и ее стадии. При подборе терапии необходимо определить степень выраженности и тип заболевания.

Головную боль при мигрени лечат исходя из того, как она влияет на качество жизни человека. Параметр оценивают по шкале MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). Согласно ей выделяют 4 степени:

1. Несильная боль, которая не влияет на повседневную жизнь.
   
2. Умеренная болезненность, приводящая к минимальным ограничениям.
   
3. Сильная боль, влекущая умеренные ограничения в повседневной жизни.
   
4. Частые и интенсивные мигрени, которые существенно влияют на способность к учебе, работе, спорту, труду по дому.
   

Migraine присвоен код G43 по Международной классификации болезни 10-го пересмотра (МКБ–10) Всемирной Организации Здравоохранения. Так как у патологии разные проявления и способы течения, ее делят на множество форм.

Рассмотрим наиболее распространенные виды и подвиды мигрени. Различают следующие типы патологии:

1. Без ауры или простая (G43.0) и с аурой или классическая (G43.1). При мигрени с аурой приступам предшествует ряд неврологических расстройств: фото- и фононарушения, изменения чувствительности, речи, движений, координации.
   
2. Базилярная. Разновидность болезни с аурой. Развивается при недостаточном кровоснабжении базилярной артерии. Во время приступов, по отзывам пациентов, отмечаются головокружение, раскоординация движений, зрительные галлюцинации, ухудшение слуха.
   
3. Обезглавленная, также тихая или ацефалгическая. Так называют разновидность заболевания, характеризующейся отсутствием боли после фазы ауры.
   
4. Эпизодическая. Приступы появляются с разной частотой: несколько раз за всю жизнь, пару раз в год или до 10 раз в месяц.
   
5. Хроническая (осложненная или трансформированная): код G43.3. Ею страдают до 7% от всех больных. Диагностируют, если эпизоды боли повторяются 15 и больше раз в месяц в течении последних 12 недель. Причем не менее 8 приступов должны носить мигренозный характер. Развивается на фоне эпизодической мигрени, в тяжелых случаях она присутствует каждый день.
   
6. Катамениальная или менструальная. При ней отчетливо видна связь заболевания с менструальным циклом. Болезненность развивается за 2 дня до месячных или в течение 3 суток после. В данном случае причина мигрени связана с резким падением уровня эстрогенов. Такой диагноз ставят 60–70% женщинам с мигренозными проявлениями.
   
7. Migraine сна. Может возникнуть во время сна или сразу после пробуждения.
   
8. Вегетативная или паническая. Боли сочетаются с удушьем, отеками, ознобом, тахикардией.
   
9. Ассоциативная: код G43.8. При ней возникают различные неврологические нарушения. Имеет несколько разновидностей: глазную (офтальмологическую), гемиплегическую (протекает с односторонним временным параличом), афазическую, мозжечковую.
   
   

Отдельно выделяют периодическую migraine детского возраста. Возникает на фоне переутомления, чрезмерной умственной нагрузки, неконтролируемого просмотра телевизора, частых игр на компьютере или приставке. Нередко протекает нетипично, поэтому ее сложно выявить и дифференцировать от других схожих заболеваний.

Мигренозная головная боль у детей обычно невыраженная, двухсторонняя, сопровождается тошнотой, частой рвотой, болями в животе и судорогами передней брюшной стенки. При возникновении последних двух проявлений говорят об абдоминальной форме патологии.

Болезненность — не безобидное состояние. Патология опасна сама по себе. Она снижает качество жизни, делает человека менее работоспособным, в тяжелых случаях приводит к инвалидности.

Есть и более грозные осложнения мигрени:

1. Стойкое нарушение работы вестибулярного аппарата. Проявляется сильными головокружениями, судорогами, потерей равновесия.
   
2. Мигренозный статус. Последствие, при котором отмечается серия приступов мигрени (с интервалом менее 4 часа) или один затяжной приступ длительностью более трех суток. Сопровождается серьезными опасностями: многократной рвотой, обезвоживанием, нестерпимой распирающей болью, кислородным голоданием мозга. Требует немедленной стабилизации пациента в условиях стационара.
   
3. Мигренозный инфаркт или инсульт. Приводит к острому нарушению мозгового кровообращения. Развивается на фоне ауры длительностью свыше 1 часа или как последствие мигренозного статуса. Проявится серьезными неврологическими нарушения: зрительными, двигательными, слуховыми, речевыми.
   
4. Переход эпизодической формы болезни в хроническую.
   
   

Чаще осложнения возникают у девушек, курильщиков, людей с избыточным весом, пациентов, принимающих оральные контрацептивы и другие гормональные препараты.

Заболевание также опасно устойчивостью к лечению. Головную боль при мигрени необходимо предупреждать либо немедленно купировать приступы до их развития: при первых же признаках. Для этого обязательно принимать несколько препаратов различных групп. Но длительное употребление медикаментов также ведет к последствиям у тысяч пациентов:

• болезням желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из-за приема обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): гастриту, язвам, раздражению кишечника, рефлюкс-эзофагиту;
  
• серотониновому синдрому: чрезмерному увеличению серотонина из-за одновременного приема антидепрессантов и триптанов;
  
• рикошетным болям в голове (лекарственным или абузусным): возникают при употреблении обезболивающих в высоких дозировках чаще 10 дней в месяц в течение 12 недель.
  

Чтобы диагностировать мигрень, обращаются к терапевту или неврологу. Они проведут первичный осмотр, сбор анамнеза и жалоб. Если боли нетипичные, врачи направят к другим специалистам: кардиологу, эндокринологу, оториноларингологу.

Чтобы определить мигрень, достаточно информации от пациента. Для постановки диагноза врач выясняет:

• семейный анамнез: были ли у родителей и других ближайших родственников боли;
  
• историю заболевания: периодичность болей, когда впервые появились мигрени, насколько они интенсивны, есть ли сопутствующие проявления, замечали ли триггеры — откуда берутся симптомы;
  
• как сильно проявления мешают вести повседневную жизнь.
  
  

Дополнительно невролог попросит вести дневник боли в течение трех месяцев. В нем отмечают, сколько раз за месяц болела голова, и проводят оценку интенсивности симптомов. Также делают описание, есть ли аура и другие неврологические расстройства. Сделав это, пациент показывает данные врачу. На их основании специалист сможет поставить диагноз «мигрень».

Диагностика мигрени с помощью инструментальных и лабораторных методов малоинформативна и не рациональна. Однако, при нетипичном течении заболевания и подозрении на схожие патологии, назначают:

• компьютерную томографию — КТ;
  
• магнитно-резонансную томографию — МРТ;
  
• электроэнцефалографию (ЭЭГ) — определяют характеристики и особенности функционирования мозга с помощью биоэлектрических сигналов;
  
• реоэнцефалографию (РЭГ) — исследование кровотока в венах и артериях головы и шеи;
  
• общие и биохимические анализы крови и мочи.
  
  

Частые заболевания, которые имитируют мигрени и имеют схожие черты, — болезненность напряжения, злокачественные опухоли мозга, аневризма сосудов головы, синусит, глаукома. Поэтому необходима дифференциальная диагностика, чтобы исключить схожие патологии.

Терапевтическая тактика разнообразна и включает прием различных групп препаратов. Критерии выбора обусловлены индивидуальными откликами пациентов на различные медикаментозные способы.

Существует 3 типа способов лечения мигрени:

1. Купирование (прекращение) самого приступа.
   
2. Профилактика приступов.
   
3. Неспецифические, вспомогающие методы терапии.
   
   

Специалисты Центра лечения боли при Юсуповской больнице в Москве используют современные подходы в лечении и профилактике. В нашей клинике работают ведущие неврологи, терапевты, психотерапевты и другие профильные врачи со стажем практической работы от 6 лет.

Врачи Центра регулярно повышают квалификацию в российских и зарубежных клиниках и медицинских университетах. Это позволяет быть в курсе новейших безопасных терапевтических методов и эффективно использовать их. С отзывами наших пациентов о лечении, а также действующими акциями, вы можете ознакомиться на нашем сайте.

При уже появившихся симптомах от них необходимо срочно избавиться. При умеренных болях во время мигрени назначают простые или комбинированные анальгетики, нередко в сочетании с кодеиносодержащими или противовоспалительными препаратами.

Некоторые пациенты проходят фазы продрома и ауру. В таких случаях при приближении приступа берут обезболивающее в минимальной дозе, назначенной врачом. Если лекарство не помогает в течение 2–3 часов и голова заболела, принимают еще одну дозу. Также избегают любых провокаторов, от которых возникает мигрень.

Предупреждение приступов — важная и основная часть лечения. Чтобы от них избавиться, используют один препарат или комбинацию нескольких средств.

Профилактическую терапию делают постоянно или эпизодически. Первый подход показан, когда приступы сильно выражены, появляются часто, невозможно определить их провокатор и начало возникновения. Второй алгоритм подходит для пациентов с эпизодическими болями, которые знают триггеры. В этом случае необходимо выпить лекарства за несколько часов или дней до предполагаемого провоцирующего фактора: месячных, стресса, физической нагрузки, умственного напряжения, пр.

С позиции выбора лучшими препаратами для сокращения припадков при частых мигренях являются:

1. Триптаны. Агонисты серотониновых рецепторов, воздействуют на CGRP. Эффективны у 75% пациентов. Поэтому являются ключевыми препаратами в лечении.
   
2. Дитаны. Новая и улучшенная альтернатива триптанам. Лекарства могут применяться с меньшими ограничениями, действуют более быстро, обладают выраженными и продолжительными эффектами.
   
3. Эрготамины. Также влияют на CGRP и одновременно сужают аномально расширенные сосуды головы. Но имеют больше побочных эффектов.
   
4. Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
   
5. Антидепрессанты. Избавляют от тревожного и депрессивного состояний, которые часто развивается у мигренозных больных. Плюс продлевают действие обезболивающих и триптанов.
   
6. Противосудорожные. Делают симптомы менее выраженными и снижают их количество.
   
7. Вальпроевую кислоту.
   
8. Антисеротониновые средства.
   
9. Гормональную терапию
10. НПВС.

С момента обнаружении связи CGRP на развитие патологии активно ищутся новые способы ее устранения. На сегодня разработаны два современных типа препаратов, которые купируют приступы, сокращают их количество и интенсивность:

1. Гепанты — антагонисты рецепторов CGRP. Показали высокую эффективность, но их применение и дальнейшее изучение прекратилось из-за выявления токсического влияния на печень, почки и мозг.
   
2. Моноклональные антитела. Связывают и нейтрализуют биологическую активность пептида CGR и его рецептора. Не оказывают выраженного токсического действия.
   
   

Моноклональные антитела считаются лучшими средствами. Они редко вызывают даже незначительные побочные эффекты и не требуют частого применения. Достаточно одной инъекции раз в 1 или 3 месяца в зависимости от схемы лечения и типа препарата. Терапевтический курс назначают на полгода или год.

Приведены данные клинических исследований, согласно которым уколы моноклональных антител полностью устраняли сильные мигрени у 20% больных. У 45% пациентов приступы возникали в три раза реже, у двух третей испытуемых припадки сокращались вполовину.

Нередко, чтобы вылечить заболевание, используют методы неспецифической терапии. Они помогут уменьшить боль, снизить частоту и силу приступов, улучшить общее состояние организма.

Из дополнительных средств применяют:

• биологическую обратную связь (БОС): компьютерную технологию, которая помогает больному развить навыки управления физиологическими показателями за счет особой тренировки;
  
• массаж: помогает улучшить кровоток и снять мышечное напряжение;
  
• мануальную терапию;
  
• акупунктуру и акупрессуру;
  
• прием полезных биологически активных добавок: магния и рибофлавина;
  
• ароматерапию.
  

У 60–80% девушек в период беременности приступы мигрени стихают или вовсе проходят. Связано это с изменением гормонального фона. Во время вынашивания плода уменьшается количество эстрогенов в крови, которые отвечают за возбуждение, и повышается уровень прогестеронов, которые контролируют процессы торможения. Однако у некоторых пациенток в этот период недуг манифестирует — возникает впервые.

Сложность лечения мигрени у женщин в положении заключается в том, что многие препараты противопоказаны, так как они опасны для плода. Избавиться от синдрома можно лишь с помощью небольшой группы медикаментов и общерекомендательных методов терапии.

Показаны:

• безопасные НПВС: обычно их можно принимать во второй триместр;
  
• препараты магния;
  
• массаж: общеоздоровительный и по мигренозным точкам;
  
• избегание триггеров;
  
• организация графика труда и отдыха, сна и бодрствования;
  
• диета: из нее исключают все продукты, которые могут спровоцировать боль;
  
• лечебная зарядка.
  

Прогноз благоприятный, за исключением тяжелых осложнений: мигренозного статуса, инсульта, нарушения работы вестибулярного аппарата.

Стоит понять, что полностью вылечить заболевание невозможно. Терапия направлена на уменьшение интенсивности и частоты появления боли. Успешным считают лечение, при котором вдвое сократилось количество и сила приступов мигрени в течение полугода.

У женщин болезнь обычно проходит самостоятельно после менопаузы. Так как патология часто гормонозависима, то у 90–97% пожилых пациенток она разрешается сама. Причем в период перименопаузы симптомы могут усилиться и возникать чаще. Эти данные подтверждают клинические обследования и отзывы больных.

Помимо медикаментозной профилактики, показано соблюдение общих рекомендаций. Необходимо вести здоровый образ жизни и ликвидировать все триггеры, от которых появляется мигрень:

• бросить курить;
  
• снизить вес, если он избыточный;
  
• полноценно и правильно питаться;
  
• исключить из рациона продукты-провокаторы;
  
• свести употребление алкоголя к минимуму;
  
• избегать физического, умственного и эмоционального перенапряжения;
  
• добавить легкие аэробные нагрузки: пешие прогулки, плавание, катание на велосипеде, пр.;
  
• нормализовать сон;
  
• по возможности отказаться от приема гормональных препаратов или заменить их более безопасными средствами;
  
• не находиться подолгу рядом с источниками сильного шума, запаха и света, в том числе за экраном компьютером, телевизора, телефона.
  
  

С целью предотвращения приступов рекомендовано самонаблюдение с помощью дневника. Это поможет выявить предрасполагающие факторы. В википедии описаны множество триггеров для инициации обострения. Важно их проанализировать и сравнить с данными самонаблюдения совместно с врачом.

Мигрень — хроническое заболевание, нередко наследственное и обычно возникающее у женщин. До сих нет точных ответов, почему она возникает и как ее лучше лечить. Терапия подбирается индивидуально для каждого пациента и в процессе корректируется с учетом отклика конкретного больного на тот или иной препарат.