Блокада плечевого сплетения

Эффективная методика для быстрого избавления от болевого синдрома. Укол с анестетиком делают прямо в очаг боли, после чего раздраженные рецепторы отключаются, но на время. Когда действие лекарства прекращается, болевые ощущения появляются снова, но с меньшей интенсивностью. Обычно, чтобы нормализовать состояние, одного укола недостаточно. Стойкий обезболивающий эффект появляется после курса блокадных инъекций.

Блокадотерапия плечевого сплетения применяется для «выключения» чувствительности или обезболивания верхнего плечевого пояса. Анестезия проходит в три этапа:

• При введении лекарственной смеси боль становится сильнее. Увеличение интенсивности происходит из-за механического раздражения тканей острием иглы, а иногда и самим лекарством (местнораздражающим действием обладает Новокаин).
• Попадая в проблемную зону, лекарство мгновенно обволакивает раздраженные рецепторы и блокирует появление и передачу болевых импульсов. При этом боли стихают и становятся практически незаметными.
• На третьем этапе болевые ощущения исчезают совсем.

Больному становится легче сразу после первой манипуляции. И несмотря на то, через время неинтенсивная боль может проявиться вновь, за счет снятия мышечных спазмов, расширения сосудов, хорошее самочувствие сохраняется надолго.

Продолжительность обезболивающего эффекта зависит от анестетика, который использовали для блокады. Если манипуляцию делали для проведения операции, дозировка блокадного раствора подбирается врачом с учетом того, сколько будет длиться хирургическое вмешательство.

Плечевое сплетение образовано спинномозговыми нервами четырех шейных и верхнего грудного позвонка. Главная функция этого нервного пучка – обеспечение иннервации (нервной чувствительности) кожи и мышц верхней конечности. Условно сплетение можно разделить на две зоны: надключичную, которая находится выше ключицы сбоку от шеи, и подключичную, расположившуюся в подмышечной впадине.

В плечевом сплетении есть короткие и длинные нервы:

1. Семь коротких обеспечивают нервную проводимость в мышцах, которые окружают плечевой сустав, лопатку, мышцы шеи, а также широчайшую мышцу спины.
2. Пять длинных нервных стволов «контролируют» всю верхнюю конечность и сочленение плечевой кости.

При искусном проведении блокады, специалист может «выключить» чувствительность верхней конечности и надплечья. Если сравнить с общим наркозом, инъекция более безопасна, обеспечивает продолжительное обезболивание после операции, имеет меньше побочных эффектов и приводит к значительному улучшению состояния пациента.

Местная анестезия посредством блокадного укола плечевого сплетения имеет массу преимуществ для пациентов:

• раствор с анестетиком вводится специалистом сразу к нерву с целью его «выключения»;
• лекарство не распространяется по организму, а это значит, что внутренние органы и системы токсичному действию медикаментов не подвергаются;
• замена общего наркоза блокадой исключает негативное действие общей анестезии на сердечно-сосудистую систему и исключает риски развития осложнений, которые могут появиться после наркоза;
• при сильных болях блокада – самый быстрый и надежный способ убрать болевой синдром;
• после обезболивающих инъекций потребность в приеме анальгетиков отпадает;
• методика может применяться многократно, при каждом приступе боли или в случае необходимости проведения инвазивной манипуляции.

Решение о необходимости проведения блокадотерапии плечевого сплетения принимает лечащий врач после предварительного обследования пациента.

Учитывая расположение и анатомические особенности плечевого сплетения, существует несколько техник блокады:

За время применения блокады, ее техника хорошо изучена. Какой из вариантов анестезии выбрать, зависит от цели ее проведения:

• межлестничный доступ хорош для операций в области надплечья;
• надключичный и подключичный доступ незаменим при вмешательствах на верхней конечности до середины плеча;
• аксиллярный доступ применяют для хирургического лечения предплечья и кисти.

В большинстве случаев блокадотерапия плечевого сплетения применяется для безболезненного проведения следующих манипуляций:

• вправление вывиха плечевого сустава;
• соединение костных отломков костей ключицы;
• фиксация ключично-акромиального сочленения;
• операции на плече, предплечье, кисти (в зависимости от доступа);
• хирургическое лечение локтевого сустава;
• сшивание сухожилий.

Как правило, такие операции требуются после травматических повреждений верхних конечностей и плечевого пояса: переломов, вывихов, при ранениях с повреждением кости.

Показанием для проведения блокад плечевого сустава может стать синдром (атрофия) Зудека. Это патология с выраженной нейропатической болью конечности, которая развивается после травмы и сопровождается трофическими нарушениями, остеопорозом. Кроме того, уколы от боли могут понадобиться при появлении изматывающего болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в плечевом суставе и другими состояниями.

Противопоказанием для блокады может стать:

• наличие или предрасположенность к аллергическим реакциям на применяемое лекарство – местные анестезирующие средства;
• развитие острого воспаления или обострение хронического заболевания;
• инфекционное или вирусное поражение организма;
• серьезные патологии сердца в стадии декомпенсации;
• почечная недостаточность;
• тяжелое поражение печени;
• повышенная температура тела;
• выраженные рубцы и другие деформации в предполагаемой области проведения блокады;
• эпилепсия, психические расстройства;
• травматический, ожоговый и другие виды шоков;
• поражение центральной нервной системы – энцефалит и другие;
• наличие гнойных процессов в области проведения блокады – флегмон, абсцессов;
• геморрагический синдром – патологическая склонность к кровоточивости;
• плохая свертываемость крови;
• микозное поражение (грибковая инфекция) внутренних органов.

Процедуру не проводят женщинам в период вынашивания ребенка и кормления малыша грудью, также блокады противопоказаны детям, которым еще не исполнилось 12 лет. Кроме того, блокадное введение препаратов запрещено пациентам в тяжелом (терминальном) состоянии, и затруднено при отсутствии контакта с больным при глухонемоте и в случае алкогольного опьянения.

Для блокад плечевого сплетения применяют одну фармакологическую группу, которая является основой лекарственного раствора – местные анестетики.

Для повышения эффективности и длительности процедуры, с базовым препаратом смешивают добавки. Одно из таких веществ – Адреналин.

При определенном разведении:

• он удлиняет действие блокады, особенно в комплексе с Лидокаином и Мепивакаином;
• уменьшает пиковые уровни анестетика в крови;
• снижает риск повреждения нервного ствола у больных с нейропатией или при необходимости введения анестетика в ткань нерва.

Другой препарат – Клонидин, это средство, понижающее артериальное давление. В блокадах используется для продления анестезирующего эффекта: при добавлении к Мепивакаину прибавляет 4 часа анестезии. При это он редко вызывает побочные эффекты, при условии соблюдения безопасного дозирования.

Натрия бикарбонат – антацидное средство. При его добавлении развитие эффекта от блокады ускоряется, но если в смесь влить слишком много раствора – возможен распад анестетика с образованием осадка.

Какое лекарственное средство будет применяться для конкретного больного зависит от цели ее проведения и особенностей состояния больного.

Независимо от выбранного доступа, блокаду делает анестезиолог, невролог или врач другой специализации с дополнительной квалификацией в области анестезиологии. Процедуру проводят в строгих стерильных условиях, чаще всего в операционной. Чтобы контролировать точность траектории иглы, применяют УЗИ-навигацию.

Блокаду по Соколовскому проводят в следующей последовательности:

1. Больного просят лечь на спину, голову повернуть в противоположную сторону по отношению к больному плечу. Руку, расположенную на стороне проведения блокады прижимают к туловищу пациента и разворачивают кнаружи.
2. Место для будущей инъекции обрабатывают антисептическим раствором и обкладывают стерильным бельем.
3. После подготовки врач определяет анатомические ориентиры: перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление и поперечный отросток (бугорок) шестого шейного позвонка.
4. Область бугорка помечает маркером и в этой зоне проводят внутрикожную анестезию: обкалывают тоненькой иглой с введением раствора анестетика.
5. Иглу для блокады вводят в подготовленную область и направляют по нужной траектории, перпендикулярно поверхности кожи. При этом канюлю иглы специалист четко фиксирует большим и указательным пальцем, опираясь ладонью на ключицу пациента.
6. В этот момент важно продвигать иглу в правильном направлении. Ошибка доктора чревата повреждением позвоночной артерии или попаданием иглы в субарахноидальное пространство.
7. Иглу медленно вводят, пока она не упрется в кость. Для поиска парестезий введение перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад).
8. Достигнув нужной зоны, врач проводит аспирационную пробу и вводит небольшое количество (около 1 мл) анестетика.
9. Если признаков повреждения кровеносных сосудов или нервных волокон нет, специалист вводит анестезирующий раствор маленькими порциями.
10. По окончании процедуры иглу извлекают, а на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если для применения межлестничного доступа блокады плечевого сплетения используют ультразвуковой аппарат, определение сплетения проводят при помощи датчика.

Об удачном выполнении процедуры говорит появление тяжести в руке больного и отсутствие координации верхней конечности.

При успешном проведении анестезии специального ухода за местом проведения манипуляции не требуется. Сразу после операции пациент остается в клинике под наблюдением медицинского персонала. Сколько времени, зависит от проведенного хирургического вмешательства. После выписки, в домашних условиях потребуется придерживаться следующих рекомендаций:

• соблюдать щадящий режим;
• исключить интенсивные физические нагрузки;
• не носить и не поднимать тяжелые предметы;
• носить ортопедический бандаж на плечевой сустав (при назначении врачом) для разгрузки плечевого сочленения, а при необходимости и всей верхней конечности.

Ортопедическое изделие, применяемое после блокады, бывает 2 типов. Бандаж, который надевают на руку, а если точнее на плечевой сустав. Такое приспособление обеспечивает небольшое компрессионное воздействие и микромассаж.

В случае необходимости ограничения подвижности не только плечевого сустава, но и верхней конечности, применят бандаж по типу повязки Дезо. В этом случае рука фиксируется к телу и остается неподвижной.

Такая анатомическая особенность, как близкое расположение плечевого сочленения к важным структурам (нервам, сосудам, позвоночнику), повышает риски появления тяжелых последствий:

1. Эпилептический припадок может развиться при выполнении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. К этому приводит ошибочное внутриартериальное введение анестетика.
2. Прокол и введение лекарства в эпидуральное, субарахноидальное или субдуральное пространство позвоночного столба.
3. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, возникает после прокола плевры.
4. Ошибочный блок звездчатого узла с появлением характерных для этого состояния признаков: опущения верхнего века, сужение зрачка и западение глазного яблока.
5. Блокирование гортанного нерва сопровождается ослаблением голоса и хрипотой.
6. Блок диафрагмального нерва характеризуется нехваткой воздуха и тяжестью в грудной клетке и тревожным состоянием больного.
7. Повреждение нервного ствола, сопровождающееся выраженной жгучей болью.
8. Прокол сосуда с образованием обширных гематом (подкожного скопления крови).
9. Инфицирование места инъекции с появлением воспалительных процессов, нагноением, в тяжелых случаях развитием сепсиса.
10. Гемоторакс – наполнение плевральной полости кровью при повреждении артерии, проколе легкого и плевры.
11. Хилоторакс – скопление между плеврой и легким хилуса (лимфы с большим содержанием жира), который истекает из грудного протока. Такое осложнение возникает при проведении подключичной блокадотерапии плечевого сплетения с левой стороны.
12. Нейропатия – патология носит невоспалительный характер, развивается после повреждения периферического нерва.

Помимо вышеописанных состояний, после манипуляции подмышечным доступом у больного может остаться чувствительность, поэтому действие блокады проверяют каждые 5 минут.

Чаще всего причиной развития осложнений является ошибка специалиста: прокол жизненно-важных структур – сосудистого русла, нервного ствола, плеврального листка, легкого, проникновения иглы в эпидуральное пространство (щель между надкостнице позвоночного столба и твердой оболочкой спинного мозга) или в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговой оболочкой головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью).

Чтобы блокада принесла желаемый результат, проводят подготовку к ее проведению. На приеме врач собирает анамнез: выявляет наличие хронических заболеваний, выявляет наличие аллергии на препараты.

Если анестетик, который планируется использовать для местного обезболивания ранее не применялся, доктор проводит внутрикожный тест на чувствительность: небольшое количество слабо концентрированного раствора анестетика вводит внутрикожным путем. Если место укола не покраснело, высыпания и зуд не появились, пациента готовят к основной процедуре.

Как и перед любой другой хирургической манипуляцией, перед блокадой назначают:

• лабораторное исследование крови на определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи и крови;
• биохимический анализ крови для исключения воспалительных процессов;
• исследование на выявление гепатита В, С, сифилиса, ВИЧ;
• анализ на определение уровня свертываемости крови;
• электрокардиограмму для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Дополнительно больному нужно предоставить результаты флюорографии, перед самой манипуляцией – измерение артериального давления. При необходимости, лечащий врач может назначить консультацию узких специалистов.

Гарантия успешного проведения процедуры – выполнение манипуляции квалифицированным специалистом. От наличия практического опыта и знаний специалиста зависит здоровье пациента. Неправильные действия могут привести к тяжелым последствиям.

Именно поэтому к выбору врача, который будет проводить блокаду, стоит подойти с полной серьезностью. Не менее важным критерием является оснащенность клиники и условия проведения процедуры. Они должны быть идеальными.

Но даже при идеальной работе врача, осложнения могут возникнуть после операции в случае несоблюдения рекомендаций пациентом. Поэтому самодисциплина является важной профилактической мерой от неприятных последствий после введения блокирующего раствора.